Autodichiarazione coronavirus   

                       AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto __________________________________________________________________,

nato il ___.___.______ a ______________________________________________________ (___),

residente in ____________________ (___), via _________________________________________,

e domiciliato in ____________________ (___), via _____________________________________,

identificato a mezzo __________________________________ nr. __________________________

rilasciato da __________________________________________________ in data ___.___.______

utenza telefonica ____________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso

di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

                                  DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato

positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);

 che lo spostamento è iniziato da _________________________________________________

(indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________;

 di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna

ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19, concernenti le

limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il

territorio nazionale;

 di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del

Presidente della Regione ____________________ (indicare la Regione di partenza) e del

Presidente della Regione ____________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo

spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti _____________

__________________________________________________ (indicare quale);

 di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020,

1. 19;

 che lo spostamento è determinato da:

o comprovate esigenze lavorative;

o assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1,

comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo

2020);

o situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che

rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in

ragione della brevità delle distanze da percorrere);

o motivi di salute.

A questo riguardo, dichiara che ___________________________________________________

_________________________________________________________________ (lavoro presso …,

devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o

esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di

affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).

__________________________

Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia